完善医保定点医疗机构管理的思考

【类型】报纸

【地址】 地址1

【版次】第A3版(理论与实践)

【入库时间】2015.05.12

【全文】

张成利 汤贵新 仵荣香

随着医保覆盖面的不断扩大，全民医疗保障体系的逐步完善，医疗保险基金支付额度快速递增。如何防控医保基金各项不合规支付是医保监督管理、稽核防控的重要任务。因为合理控制医疗费用，维护参保人员切身利益，是医疗保险经办机构必须履行的职责，所以拓展医保监管稽核工作必须完善制度、创新机制、开拓思路，才能维护医保基金安全运营。

一、以完善制度为重点，为医保监督管理稽核防控提供法制保证。

在制度建设中，首先，要加快研究制定医保监督管理办法，明确违规行为的性质、类别和相应的法律责任等内容，为医保监督管理稽核防控提供有力的政策依据。按《社会保险法》和定点医疗机构“协议”考核标准、相关政策、规定履行职责；其次，完善医保监督检查稽核查处操作程序，对医保监督检查中告知、调查取证等程序性事项进行规范；再次，逐步建立医保监管稽核争议专家评审制度，对医保监督稽核中出现的专业性争议问题，交由相关专家进行审议，提高医保监督稽核工作的科学性、权威性和公正性，促进定点医疗机构规范医疗行为。

随着医保覆盖面的不断扩大，全民医疗保障体系的建立，保证医保基金收支平衡的任务更为严峻。因此，医保监督稽核管理范围、原则、操作程序、处理方式依据必须统筹规范化，不断加大监督稽核力度，采取有效举措防范医保基金违规支付。

二、以优化人员为基础，建立高素质的医保监督稽核专业队伍。

要加快培养医保监督稽核人员专业队伍人员优化，体现在数量和质量两个方面。

第一、合理确定专职医保监督稽核人员编制配置，完善医保监督稽核监控网络建设，以应对医保覆盖人群不断扩大、医保监督稽核工作日趋复杂的形势需要。县(市)区医保也要配备充足的医保监管稽核专职人员。同时要完善定点医疗机构医保办设置，做好定点医疗机构的医保内部管理自查工作。

第二、要加强医保监督稽核队伍的内部规章制度建设，健全和完善激励考核机制，对医保监督稽核检查人员进行绩、效、能全方面考察、评估和激励，提高医保监督稽核的工作效能，增强医保监督管理队伍的战斗力、凝聚力。

三、以创新机制为突破，形成公开透明的医保监督稽核新局面。

(一)建立和完善医保费用支付方式。探索建立按病种付费等多种支付手段相关政策和相应的管理模式，抑制医疗机构各类不合理用药及在诊治过程中过度检查等违规行为发生。

(二)促进定点医疗机构公平竞争。通过鼓励“小病进社区、大病住医院、康复回社区”，营造医疗机构公平有序的竞争环境，促使医院转变观念，为参保人员提供优质价廉的医疗服务。

(三)建立医保费用预警预报制度。定期分析定点医疗机构医保费用情况，针对共性问题，共同商讨解决办法，对于费用异常的定点医疗机构开展自查自纠、重点核查、专项检查、联审互查、专题论证等方法和措施，及时纠正不合理医疗行为，控制费用增长。

四、以诚信建设为契机，提高供需双方的自我规范意识。

(一)要强化协议管理，在实践中针对新情况、新问题、完善协议内容，并研究定点医疗机构的综合考核办法，对协议的执行情况进行评估，实施分级管理，形成重协议、守信用的良好氛围。

(二)要完善定点医疗机构、执业医师诚信管理制度，将违规责任承担者从机构延伸到个人，通过经济、行政等手段增加违规成本，建立对医疗服务供方行为的医保信用制约机制。

(三)要完善医保执业医师信息库，掌握执业医师基本信息、从业情况和违规记录，建立对全市定点医院执业医师医保违规的事前防范和预警机制。同时，在工作中加强对定点医疗机构及其内部医保管理人员、医师、药师的医保政策培训，使其了解和掌握医保各项规定，树立知法守法的自我防范意识。

五、以政策宣传为导向，营造共同维护医保基金的社会氛围。

(一)要加大宣传力度，广泛宣传医保政策，加深全社会对医保制度的认识和理解，了解医保政策和就医过程中的各项规定，使参保人员树立因病施治、合理消费的意识。

(二)要大力普及医学和健康基础知识，引导医疗消费观念的科学转变，发挥基层医疗机构提供基本医疗服务的作用，促进卫生资源合理配置和利用，减轻参保人员不合理负担。

(三)要继续推进医保信息公示制度，使社会公示了解医疗费用信息情况，营造社会舆论监督环境，促进医院合理控制医疗费用，使全社会共同维护医保基金的合理使用。